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肺脓肿病人标准护理计划 肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。治疗原则是抗菌和痰液引流。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②体温过高；③有窒息的危险；④营养失调：低于机体需要量。 清理呼吸道无效 休 闲 居 编 辑 [相关因素] 痰液过多、过稠。 咳嗽无力。 咳嗽方式无效。 [主要表现] 咳嗽无力，喉头痰鸣，咳痰不出。 痰液粘稠。 [护理目标] 病人能保持呼吸道通畅。 病人能进行有效的排痰。 [护理措施] 密切观察病人咳嗽、咳痰、胸痛的性质，痰液的颜色、性质、气味、量，静置后是否分层，是否咯血。 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min，同时注意保暖。 保持病室清洁，维持室温在18-22℃，湿度在50%-70%。 根据病变部位，指导病人采取不同的体位引流，每日2-3次，每次15-30min，餐前1h进行。对年老体弱者慎用。 给病人讲解排痰的意义，指导病人进行有效的排痰，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 遵医嘱给祛痰药、支气管扩张剂，以保持排痰通畅。 嘱病人多饮水，1500-2000ml/d ,吸烟者劝其戒烟。 遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，促进排痰，必要时吸痰。 病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。 遵医嘱给予抗生素。 遵医嘱留取痰标本。 需胸腔穿刺抽脓时，应备好闭式引流装置，术中观察病人反应，术后保持引流通畅，并观察记录每日引流量。 [重点评价] 病人能否保持呼吸道通畅。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 体温过高 [相关因素] 感染。 [主要表现] 体温高于正常范围。 病人皮肤潮红，脉搏、呼吸增快。 病人主诉发热不适。 [护理目标] 病人体温不超过37.5℃。 病人自诉舒适感增加。 [护理措施] 监测体温、脉搏、呼吸，每4h 测量1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。 高热时卧床休息。 病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。 鼓励病人多饮水，1500-2000ml/ d。 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质或半流质饮食。 体温超过38.5℃时给予物理降理，并观察记录降温效果。 遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 观察皮肤颜色、出汗情况，出汗后要及时更换衣服，注意保暖并遵医嘱补液。 协助做好口腔护理，以清除口臭，促进食欲。 指导病人及家属识别及时报告体温异常的早期表现和体征。 [重点评价] 病人的体温波动情况。 有窒息的危险 [相关因素] 痰量多。 大量咯血。 体质虚弱，咳嗽无力。 [主要表现] 病人呼吸困难、胸闷、精神紧张、面色灰暗、喉中痰鸣。 [护理目标] 病人不发生窒息。 [护理措施] 严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 指导病人进行有效咳嗽。 对脓痰甚多，且体质虚弱的病人做体位引流时，护士应在旁监护，以免大量脓痰涌出而病人无力咳出而发生窒息，并备好抢救用物。 遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液，必要时吸痰。 根据病情，准备好气管插管和使用呼吸机的用物。 出现胸闷气促、咳嗽无力、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等窒息先兆时，应立即让病人侧卧取头低脚高位，立即吸出痰液或血块，并报告医生。 一旦发现病人窒息应迅速抱起其双腿呈倒立位，使上半身向下与地面呈45度-90度的角度，托起头部向背屈，撬开牙关，清除口腔内痰液或血块，轻拍背部，并用22号导管进行抽吸，并报告医生。 [重点评价] 病人的呼吸情况。 营养失调：低于机体需要量 [相关因素] 持续高热。 进食减少。 [主要表现] 消瘦，体重减轻。 皮下脂肪变薄。 [护理目标] 病人维持最佳的营养状态，表现为体重稳定，摄入量充足。 [护理措施] 急性期卧床休息，恢复期根据病人的耐受力可适当进行活动。 给病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐。 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 进餐的同时可以吸氧，以免进餐时气短，影响食欲。 遵医嘱给予静脉营养。 [重点评价] 病人的食欲、体重。 病人血清白蛋白及血红蛋白的水平。 |