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·先天性甲状腺功能减低症 |
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肝硬化病人标准护理计划 肝硬化是一种或几种病因长期或反复作用引起的一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床上有系统受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--呼吸困难；⑥潜在并发症--感知改变；⑦潜在并发症--出血。 营养失调：低于机体需要量 休 闲居编 辑 [相关因素] 肝代谢功能减退。 恶心、呕吐、厌食。 胆汁分泌不足。 消化呼吸障碍。 腹泻。 [主要表现] 消瘦乏力，精神不振。 严重者卧床不起。 皮肤干枯，面色黝暗无光泽。 浮肿、口角炎、夜盲症等。 [护理目标] 病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。 [护理措施] 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。 提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。 若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。 准确记录24h出入液量。 监测体重、血清电解质等指标。 [重点评价] 体重的变化 24h出入液量是否平衡。 血清电解质水平。 体液过多（腹水） [相关因素] 门静脉压力增高。 低蛋白血症。 肝淋巴液生成过多。 继发性醛固酮增多。 抗利尿激素分泌增多。 有效循环血容量不足。 [主要表现] 腹胀。 腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。 行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。 脐疝。 [护理目标] 腹水减少，病人表现为腹围缩小。 病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。 [护理措施] 给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。 严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。 遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。 遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。 监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。 [重点评价] 腹围缩小的程度。 A/G比值、白蛋白、电解质等指标。 有体液不足的危险 [相关因素] 使用利尿剂。 大量放腹水。 出血。 呕吐、厌食。 液体摄入量不足。 [主要表现] 病人主诉口渴，易出现脱水征。 [护理目标] 体液摄入充足，病人无脱水征。 [护理措施] 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。 对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。 遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。 遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。 嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。 监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。 [重点评价] 腹围缩小的程度。 A/G比值、白蛋白、电解质等指标。 有体液不足的危险 [相关因素] 使用利尿剂。 大量放腹水。 出血。 呕吐、厌食。 液体摄入量不足。 [主要表现] 病人主诉口渴，易出现脱水征。 [护理目标] 体液摄入充足，病人无脱水征。 [护理措施] 评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。 密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。 迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。 监测血压、脉搏、尿量的变化。 [重点评价] 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 血压、脉搏及尿量等指标是否正常。 有皮肤完整受损的危险 [相关因素] 黄疸引起皮肤瘙痒。 低蛋白血症引起全身水肿。 营养不良。 长期卧床。 持续静滴垂体后叶素。 [主要表现] 受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。 [护理目标] 病人皮肤保持完整。 [护理措施] 注意全身皮肤、粘膜的保护： 内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。 协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。 对严重瘙痒的病人 修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。 分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。 遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。 低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。 持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。 监测胆红素、血清白蛋白水平。 [重点评价] 病人皮肤、粘膜完整性有无损害。 胆红素、血清白蛋白等指标。 五、潜在并发症--呼吸困难 [相关因素] 大量腹水。 肺部感染。 肝性脑病。 [主要表现] 呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。 [护理目标] 病人表现为呼吸平稳。 [护理措施] 观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。 腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。 长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。 肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。 保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。 监测血气分析的各项指标。 [重点评价] 病人呼吸的频率、节律及深度。 有无呼吸困难。 呼吸困难改善的程度。 动脉血气分析的指标是否正常。 潜在并发症--感知改变 [相关因素] 肝性脑病。 [主要表现] 轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。 回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。 可有扑翼（击）样震颤。 [护理目标] 评估病人意识状态。 对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。 昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d。 昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。 保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。 遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 监测血氨水平。 [重点评价] 病人意识水平。 血氨水平。 潜在并发症--出血 [相关因素] 食管、胃底静脉曲张破裂。 急性胃粘膜糜烂。 消化性溃疡。 [主要表现] 因饮食不当、受凉等易致出血。 [护理目标] 病人无出血现象。 及时发现出血现象。 出血停止，病人表现生命体征平稳。 [护理措施] 给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。 观察有无呕血、黑便等现象。 若并发出血： 嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。 密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。 遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。 遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。 监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。 [重点评价] 病人有无出血现象。 血压、脉搏、血红蛋白水平。 |