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多发性骨髓瘤病人标准护理计划 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓内有异常浆细胞（或骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨髓破坏，血清出现单克隆免球蛋白，尿内出现凝溶蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。病因尚未清楚，可能与慢性炎症、病毒、慢性变态反应、放射损伤以及致癌物质有关。临床表现主要有骨痛、胸腰椎破坏压缩、压迫脊髓导致截瘫、感染、高粘滞性综合征、出血倾向（鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜）、肾功能损害以及对细菌性感染易感性增高等。化疗是主要的治疗手段，同时配合干扰素应用，骨髓或外周造血干细胞移植等。常见的护理问题有：①疼痛；②躯体移动障碍；③有感染的危险；④有损伤的危险；⑤排尿异常；⑥焦虑。 疼痛 休 闲居 编 辑 【相关因素】 骨髓病变：浆细胞浸润骨骼和骨髓。 病理性骨折。 【主要表现】 病人感腰骶部、胸廓和肢体骨游走性歇性骨痛，呈进行性加重。 呻吟叹气、愁眉苦脸、惊恐、强迫体位。 【护理目标】 主诉疼痛减轻。 表现有舒适感。 【护理措施】 关心、体贴、安慰、同情病人。 向病人解释疼痛的原因，减少其恐惧感。 卧床休息，协助病人满足生活需要。 指导病人用止痛药，并密切观察止痛药物的止痛效果。 选用非药物性措施，使疼痛缓解： 采用放松技术/分散病人注意力技术，从而转移病人对疼痛的注意力，并适当按摩病人 病变部位，以降低肌肉张力，增加舒适。 给予病人舒适的体位。 各种治疗集中完成，以免影响病人休息，保证病人足够的休息和睡眠时间，减少噪音和活动。 【重点评价】 疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间。 引起疼痛加剧/缓解的因素。 二、躯体移动障碍 【相关因素】 骨质疏松。 胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪。 化疗后虚弱。 【主要表现】 截瘫。 被动体位。 【护理目标】 恢复活动状态。 无不活动的并发症，表现为皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。 【护理措施】 卧床期间，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。 卧床时协助病人每1-2h变换体位，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等，每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生。 截瘫病人要防止下肢萎缩，严密观察肢体受压情况，并予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼。 鼓励病人咳嗽和深呼吸，如果没有禁忌证，应饮水2000-3000ml/24h，采取预防便秘的措施（充足的液体入量、多纤维食物、躯体活动、便软化剂等）。 【重点评价】 活动多影响的程度。 有无不能活动的并发症发生。 三、有感染的危险 【相关因素】 将细胞浸润，M球蛋白增高。 骨髓抑制/衰弱。 免疫反应低下。 化疗副作用。 【主要表现】 如发生感染，可出现畏寒、发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃疡、肛周疼痛等。 【护理目标】 病人无/减少发生感染，表现为无发热，咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、口腔溃 疡、肛周疼痛等。 【护理措施】 做好保护性隔离，在接触病人前/后认真洗手，减少探视入员。病人戴口罩，少到人群聚集的地方活动，尤其是不要与患有感冒的病人接触。 保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，且每日上、下午各用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，地面和床单位用0.5%r 84消毒液拖抹消毒，床上被服勤更换，保持清洁。 指导病人保持良好的卫生习惯，饭前、便后要认真洗手；不食不洁的生食；勤剪指甲，用温水全身擦洗干净，保持全身皮肤清洁；每周清洗头发1次。 指导并协助病人做好口腔、眼、鼻腔、肛周及外阴部的护理： 每日早起、晚睡，三餐后协助病人漱口，用常用的漱口液（生理盐水、口泰、口康、朵贝氏液等）交替含漱，清除食物残渣，保持口腔清洁。 每日用蘸0.02%的洗必泰液的棉签洗双耳，用0.1%链霉素滴鼻液滴鼻，用氯霉素眼药水滴双眼，教育病人不要挖鼻孔。 保持良好的排便习惯，每次便后清洗外阴及肛周，用0.02%的高锰酸钾溶钾溶液擦洗肛周或坐浴20min，用0.1%的新洁尔灭溶液冲洗或擦洗外阴。 做好各种插管的护理，严格遵守无菌技术操作原则。 【重点评价】 监测体温，有无发热。 有无感染症状。 四、有无感染症状。 【相关因素】 骨髓抑制或衰弱。 肿瘤浆细胞浸润释放并激活破骨细胞导致骨质疏松或甚至发生溶骨性破坏。 血小板减少，M蛋白影响血小板功能。 M蛋白致凝血功能障碍。 高球蛋白血症和淀粉样变时对血管壁的损伤。 肝功能异常。 【主要表现】 若发生损伤表现在： 易发生病理性骨折。 鼻出血、牙龈易出血、皮肤紫癜。 贫血。 【护理目标】 减少病理性压缩性骨折及骨折后并发症。 能采取预出血的措施，减少出血。 【护理措施】 睡硬板床，腰部系腰带，防止肋骨骨折、脊椎骨压缩性骨折。 尽可能鼓励病人多下床活动，以防骨骼进一步脱钙，必要时搀扶或提供辅助器械，如拐杖，防活动时外伤。 减少不必要的创伤： 各种穿刺尽量选用小针头，提高穿刺准确度，减少穿刺次数，且穿刺完后局部皮肤按压5-7min，至不出血为止。 保持良好的排便习惯，摄入足够量的水分/纤维样食物，或遵医嘱给予大便软化剂，防大便干结，以预防便秘，并嘱病人不要用力大便。 指导病人用软毛牙刷，禁用牙签剔牙。 饮水、食物、沐浴水温不宜过高，一般在40℃左右。 教育病人不要搔抓皮肤，不要骤起骤立，以防体位性低血压致晕厥而造成外伤。 【重点评价】 有无骨折及骨折部位、程度。 有无出血及出血部位及出血量。 五、排尿异常 【相关因素】 免疫球蛋白沉积（游离轻链）。 高尿酸症。 截瘫。 血钙过高而沉积。 【主要表现】 尿失禁。 尿潴留。 【护理目标】 维持最佳的肾脏功能，出入水量平衡。 不发生排尿异常所致的并发症。 【护理措施】 给予肾病饮仞，限盐摄入，每日2-3g。 遵医嘱补液，准确记录24h出入水量。 出现尿潴留时，首先采用便于排尿的方法，如听水流声、温水冲洗会阴部。 如出现尿失禁，首先要关心、体贴、安慰病人，消除病人顾虑和恐惧心理，及时更换尿 湿的床单和衣裤，保持床单清洁、干燥，必要时插导尿管，并留置导尿管于床旁。 留置导尿管的护理： 严格无菌导尿。 尿袋内尿液随时倾倒，尿袋不能高于耻骨联合水平，防尿液逆行性感染。 尿袋隔日更换，严格消毒，防接口处反复打开。 每日用0.1%的新洁尔灭棉球清洗会阴部。 保持导尿管通畅，定时开放，一般每4h开产1次。 发生肾衰出现少尿时，做好透析准备。 【重点评价】 监测尿量，评价病人肾功能。 有无泌尿道并发症发生。 六、焦虑 【相关因素】 疾病对身体的威胁。 健康状况改变和角色功能改变。 【主要表现】 失眠、干郁、不能控制自己情绪。 预感不幸，懊悔不已。 易激动，爱指责他人，批评自己。 注意力不集中。 【护理目标】 能够认识焦虑的表现（症状）。 注意力集中，精神舒畅，消除/减轻焦虑。 【护理措施】 记录焦虑程度。 耐心向病人解释病情，消除病人心理紧张和顾虑，使其能积极配合治疗和得到充分休息。 主动介绍环境、病人的主管医生和护士，消除病人的陌生感和增加安全感。 经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，并与病人建立良好的护患关系。 协助确定适当的应对机制，以便主动采取调整行为。 护理时要保持冷静和耐心，与病人说话速度要缓慢，语调要平静，尽量解答病人提出的头问题。 指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、练气功、听音乐等。 密切观察病人情绪变化和行为有无异常，以免发生意外。 【重点评价】 焦虑程度。 控制焦虑的应对技巧和效果。 |