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肝活检对转氨酶正常的慢性乙型肝炎 摘要 目的：探讨肝活检对转氨酶持续正常的HBV感染的临床意义。方法：在超声定位下，应用活检 枪(BAR，USA)和16G穿刺针进行快速肝穿刺，要求穿刺出的肝组织0.8 Xt7mm。肝组织应用10%福尔休 闲 居编 辑 马林固定，石蜡包埋，切片，HE染色，由不知临床资料的病理科医生进行盲法阅片。其中180份肝活俭送第二军医大学东方肝胆外科医院病理科丛文铭教授复阅。病理诊断按中华医学会传染病寄生虫病学会和肝病学会提出的慢性肝炎分级、分期标准，炎症坏死分级分为GO—以，纤维化分期分为S0—S4。结果：①病理学改变：全部病例均有不同程度炎症坏死存在。无论在HBeAg阳性或阴性病例中，尽管转氨酶升高者肝炎症、纤维化程度方面均较转氨酶正常组严重，但在转氨酶正常的病例中，HBeAg阳性和阴性组中仍分别有 5.5%和9.1%的患者炎症坏死分级为C3，分别有3.8%和11.1%的患者纤维化分期为S3，分别有1.6%和 4.9%为S4。转氨酶正常患者中，HBeAg阴性病例肝纤维化分期重于HBeAg阳性病例。②治疗问题：本组转 氨酶正常的患者中有14.6%肝炎症坏死分级为C3，有21.4%纤维化分期为S3--S4。如果单纯依靠转氨酶升 高作为治疗的适应症，这一部分病例会失去治疗的机会。本组转氨酶正常患者中，HBeAg阴性/抗HBe阳性 组的纤维化程度较之HBeAg阴性组严重，很可能与前者HBV前C基因突变有关。结论：单纯依靠转氨酶判 断疾病活动性是不够的。肝活检在此有不可取代的价值，可作为判断肝病活动性和抗病毒治疗的根据。在转 氨酶正常的慢性HBV感染病例，如果肝炎症坏死一纤维化严重，进行适当的处理看来是必要的。 乙型肝炎病毒(HBV)感染自然病史认识的深化，抗病毒疗法在慢性乙型肝炎(CHB)治疗的地位已得到 确立。但无论是干扰素，抑或新的核苷类似药如拉咪呋定，其适应症均为伴有血清转氨酶升高的CHB，对转 氨酶持续正常的HBV感染病例的处理，目前尚无一致看法。对这些病例如何处理?转氨酶持续正常是否 意味着预后良好?笔者从1999年12月到2001年4月对慢性HBV感染者452例做了肝活检，通过分析不 同转氨酶水平和HBV血清标志物表现患者的肝组织学改变，以探讨肝活检对转氨酶持续正常的HBV感染 的临床意义。 材料和方法： 1.病例：全部病例均来自中国中西医结合肝病协作组广东省廉江市人民医院肝病研究基地应诊的 HBV感染者。血清HBsAg均为阳性，病程全部超过6个月。有典型急性肝炎表现或病程不足6个月者均 除外。对所有应诊者均无选择地劝其做肝活检。 2.方法：在征得患者同意，并签定“手术同意书”后，常规检查外周血血小板、出凝血时间和凝血酶原时 间。在超声定位下，应用活检枪(BARD，USA)和16G穿刺针进行快速肝穿刺，要求穿刺出的肝组织0.8 X 17mmo 肝组织应用10%福尔马林固定，石蜡包埋，切片，HE染色，由不知临床资料的病理科医生进行盲法阅 片。其中180份肝活检送第二军医大学东方肝胆外科医院病理科丛文铭教授复阅。病理诊断按中华医学会 传染病寄生虫病学会和肝病学会提出的慢性肝炎分级、分期标准，炎症坏死分级分为GO--G4，纤维化分期 分为S0—S4。 HBV血清学标志HBsAg、HBeAg、抗HBe和抗HBc检测采用酶标法，血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天门 冬氨酸转氨酶(AST)测定采用自动生化分析仪检测，正常参数上界为40U/L。转氨酶每隔1个月测定一次，至少3次。 3.统计。结果采用统计软件SPSSl0.0FORWINDOWS方差分析。 结 果 1.病情分析：按血清转氨酶(ALT和/或AST)活性和HBsAe/抗HBe阳性与否，452例HBV感染患者 分为以下4组：(1)转氨酶正常一HBeAg阳性组183例；(2)转氨酶升高一HBeAg阳性组79例；(3)转氨酶 正常一HBeAg阴性/抗HBe阳性组144例；(4)转氨酶升高一HBeAg阴性/抗HBe阳性组46例。4组临床 资料如表1，性别、年龄、病程、饮酒史及肥胖者的比例均无明显差异。 2.肝组织学改变：见表2，统计学分析如表3。从2、3可见，所有病例肝内均有炎症、坏死存在。在 HBeAg阳性和阴性病例中，转氨酶异常组的炎症分级(G)和纤维化分期(S)均较转氨酶正常组严重(P |
