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近10年来中医治疗头痛 一、前言 治疗慢性头痛医常用： 1. 对症疗法：血管扩张剂、a受体阻滞剂、抗5—HT制剂、解热镇痛剂、肌松弛剂等。 2. 病因治疗：因病因不清，很难进行。 3. 神经阻滞疗法。 4. 心身疗法：其中包括对症治疗、精神治疗、自律训练法、生物反馈法。 近几年，美国学者发明5—HTlD受体的激动剂，如舒马特里普坦(5umntriptan)。尽管国内外学者在这方面做了很大的努力，创造出这些疗法，但只能是暂时缓解偏头痛，其偏头痛的发作次数仍然照常发作，故慢性头痛仍然是国内外研究的课题之一。我在用中医治疗头痛的27年中，体会到中医治疗慢性头痛是中医的一大优势，即用中药能治愈慢性头痛，并无服解热镇痛药引起的解热镇痛药性慢性胃炎、解热镇痛性肾炎的毒副作用。但必须指出中医的头痛，其病因病机复杂，分型繁多，难以掌握，治疗效果有的不佳。我在长期治疗头痛中摸索出新的头痛的病因病机和新的分型施治方案，其疗效明显提高了一大步，这些分别刊于《中医杂志》、《中西医结合杂志》、《活血化瘀资料选编》、《北京中医药大学学报》、《头痛鉴别诊断与治疗》中，近几年又引入中医的权威著作《实用中医内科学》、《临床中医内科学》中有关头痛的研究进展部分，同时，又引入全国中医院校最新6版中医内科学教材。对我这一观点做了充分肯定，现在详细分述如下，以供同道参考。 二、头痛的概念 头痛系指外感或内伤引起头局部经脉的血滞所招致的慢性、不断复发的头痛。其头风或偏头痛是指此类头痛，属西医的慢性头痛。而太阳头痛不属此类头痛。 三、病名和证型 中医头痛常用的病名有：脑风、首风《素问·风论》；头痛、头风《证治准绳，头痛》；偏头痛《金匮翼》、厥阴头痛《伤塞论·厥阴病》。其《伤寒论》中除厥阴病中的头痛外，其余均指症状性头痛，而常用的太阳痛、少阳头痛、阳明头痛、少阴头痛、太阴头痛、厥阴头痛(不指伤寒论厥阴头痛)均指头痛的部位而言。 近10年左右关于头痛的辨证分型颇多，其中代表性的有下面三家。 1. 陈宝田：从头痛的实际出发，把活血与分型相结合的方法，此分型方法其疗效肯定。 (1) 风寒型——桃仁四物汤合麻黄附子细辛汤。 (2) 风热型——桃仁四物汤加黄芩、生石膏、柴胡、防风。 (3) 痰湿型——桃仁四物汤加二陈汤或五苓散。 (4) 肝肾阴虚型——桃仁四物汤合杞菊地黄丸。 (5)瘀血型——血府逐瘀汤加鸡血藤、羌活、独活、白芷。 见《I临床中医内科学》、《中医内科学》6版统编教材。 2. 刘炳林、王永炎等把头风病人分为以下五型。 (1) 风火候。 (2) 风痰候。 (3) 风瘀候。 (4) 阳虚寒凝候。 (5) 气血两虚候。 3．王永炎主编的最新版中医内科教材中把头痛分为八型，比较切合实际。 (1) 风寒证——川芎茶调散。 (2) 风热证——芎芷石膏汤。 (3) 风湿证——羌活胜湿汤。 (4) 肝阳证——天麻勾藤饮。 (5) 肾虚证——大补元煎。 (6) 气血虚证——八珍汤。 (7) 痰浊证——半夏白术天麻汤。 (8) 瘀血证——通窍活血汤。 四、中医头痛的西医范围 中医的头痛系指西医的慢性头痛，绝大部分属功能性头痛，其包括下面7个方面的头痛。 1. 偏头痛型血管注头痛；典型偏头痛；普通型偏头痛；眼肌偏瘫型偏头痛；脑基底动脉偏头痛；颜面型偏头痛。 2. 丛集性头痛：周期性丛集性头痛；慢性丛集性头痛；慢性阵发性偏头痛。 3. 原发性肌收缩性头痛；续发性肌收缩性头痛——颈椎病等。 4. 混合性头痛——血管性肌收缩性头痛(血管性偏头痛合并肌收缩性头痛。 5. 心因性头痛；神经症性头痛；精神病性头痛。 6. 外伤性头痛——无器质性病变：肌收缩性头痛；血管性头痛；神经痛。 7. 神经炎和神经痛；三叉神经痛；枕大和枕小神经痛；耳大神经痛；舌咽神经痛。 五、头痛病因病机的新概念 1. 研究头痛病因病机的必要性。 (1) 原有头痛病因病机复杂难以掌握：头痛的病因病机常见的有以下几方面： ① 外感头痛。 a. 风塞阻络； b. 风热上扰； c. 风湿上蒙。 ② 内伤头痛。 a. 情志不和； b. 劳倦纵欲； c. 气血两虚； d. 饮食失调。 ③ 外伤头痛。头痛的病因病机是复杂的，常常外感又兼内伤，这八个方面又每两两相兼，形成数学上的组合，故颇难掌握。 (2) 原有的病因病机不能完全有效的指导临床。“谨守病机，各司其属”按全国中医院校的最新中医内科学教材中，将头痛分治为八型：风寒证、风热证、风湿证、肝阳证、肾虚证、气血虚证、痰浊证、瘀血型。 按上述八型分治，尽管辨证非常合拍，但就其疗效是不能令人满意的。辨证法认为，理论是指导实践的，那么理论不能很好地指导临床实践，这种理论是值得修王的。 2. 辨证施治的病因病机新概念。作者从长期研究头痛的治疗中得出其辨证施治的病因病机的概念是头部多风、头部多瘀是头痛共同的病因病机，田此，辨证施治的治疗大法应是活血疏风与辨证施治相结合的治疗原则，其理由如下： (1) 头痛的病因病机。 ① 头部多风。头为诸阳之会，太阳行头之后，少阳行头之铡，阳明行头之前，特别是太阳和少阳为气血虚少之二经。因风为阳邪，其性轻扬，高巅之上，唯风可到，“此必因两虚相得，乃客其形”，故“伤于风者，上先受之”，而发为头痛。《金匮翼》曰：“偏头痛者，由风邪客于阳经，其经偏虚故也，邪气凑于一边，痛连额角，久而不已，故谓之偏头偏”。所以头部多风是诸型头痛一个重要的共同的病因病机。 ② 头部多瘀。因头部位置的特点，易受外伤；头为肝胆二经所布，胆经行头之侧，肝经行头之巅，二经均主疏泄；此外，久痛人络，这些均可引起头部瘀血，发生头痛，因此，头部多瘀是诸型头痛又一个重要的共同病因病机。 ③ 头与脏腑相通，又有诸窍与脏腑相连。“五官者，五脏之阅也”，五脏有病，通过开窍以及经络反应到头部，而引起头痛。常见的有肝阳上亢引起的头痛，脾虚痰湿引起的头痛。 ④ 脑为髓之海。若肾阴虚则髓海空虚，发生脑转耳鸣头痛，或阴虚阳亦衰则清阳不展，寒从内生，或肾阴不足，不能养肝则肝阳上亢，均可发生头痛。 ⑤ 五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头。因血虚或气血两虚不能上荣于头，引起头痛；脾虚则生痰湿，阻碍清阳不升，则清窍失养而引起头痛。 (2) 慢性头痛辨证施治。头痛是由冬方面因素决定的，他的病因病机是复杂的，但头痛的共同病因病机是风、瘀血，因此，治头痛的基本大法是活血疏风(前者是主要的)，其为基本大法所规定的基本方药是桃红四物汤加防风、羌活、独活、白芷、鸡血藤。但由于病邪的不同，以及脏腑气血阴阳寒热虚实之不同，虽然头痛有着共同的病因病机基础，但他反应的证型不同，这就构成证与证的区别点，所以必须把慢性头痛治疗为活血疏风与分型相结合的治则，今把慢性头痛分为下面五型辨证施治。 ① 风寒头痛的临床特点。一侧或全头痛，多跳痛或隐痛，阵发性发作，退寒则发作或加剧，寒冷季节发作频繁，舌苔白薄或有舌质暗，脉弦紧。 治法：活血疏风加温经散寒。 方药：基本方(桃红四物汤加羌活、独活、防风、鸡血藤、白芷)加麻黄附子细辛汤。 ② 风热头痛的临床特点。头痛如裂，多呈阵发性，每遇热或日晒则发作或加剧，炎热季节发作频繁，凉风吹则舒，或有大便干结，两目红丝，舌苔薄黄，舌质红，脉弦而有力。 治法：活血疏风加清热疏凤。 方药：基本方加黄芩、柴胡、生石膏。 ③ 瘀血头痛的临床特点。发病率高，约占头痛的1／2，一侧或两侧的刺痛或跳痛，其痛有定处，按之则减，常因七情波动而发作或加剧，有痛经或乳房胀痛，舌苔白薄或薄黄，舌质暗或有瘀斑或瘀点，脉弦缓，低头诱痛试验和压迫颈静脉试验多呈阳性反应。 治法：基本大法。 方药：基本方中增大活血药用量。 ④ 痰湿头痛的临床特点。头沉重或头痛如裹，或其他疼痛性质，伴有眩晕，常有胸闷，或有浮肿或浮肿感，痛甚恶心或吐涎沫，或有腹泻，舌质淡，舌苔腻，脉弦缓。 治法：基本大法加健脾祛湿。 方药：基本方药加五苓散，或二陈汤或吴茱萸汤。 ⑤ 肝肾阴虚头痛的临床特点。头顶痛或全头痛，呈隐痛或暴烈痛，常伴失眠多梦，眩晕耳鸣，腰膝酸软，或血压高，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。 治法：基本大法加镇潜、滋补肝肾 方药：基本方加菟丝子、勾藤、生龙骨、生牡蛎。 (3) 147例偏头痛疗效观察。147例慢性头痛，男性46例，女性101例，均排除器质性病变，头痛均在2年以上的发病史，其中瘀血性头痛64例，风寒性头痛31例，风热性头痛14例，痰湿性头痛5例，肝肾阴虚性头痛4例。15日为一疗程，进行2个疗程治疗，结果治愈65例，显效53例，有效19例，无效6例。 3. 头痛病因病机的新概念——头部多风、多瘀、多痰、多虚，四者杂合而致发为头痛： (1) 新概念的由来。我们采用360例慢性头痛的大样本，这些头痛的绝大部分均为复合证，即风证占72．3％，瘀血证占82．2％，痰湿证占62．3％，虚证占63．5％。因此，从中医的审证求因的理论，可以得出头痛的共同病因病机应是风瘀湿虚。所以，我们提出慢性头痛病因病机的新溉念。 (2) 运用新概念组方——新正天汤。 ① 组方：川芎 当归 白芍 生地 桃仁 红花 白芷 羌活 防风 独活 附子 细辛 麻黄 勾藤 泽泻 北芪 鸡血藤等 ③ 方解。头部多风，故以羌活、独活、防风以疏风止痛，盖风必夹寒，故以麻黄附子细辛汤以温经散寒止痛，又恐外风引动内风，故以勾藤、生龙骨、生牡蛎以熄之；头部多瘀，故用桃红四物汤以活之，又恐活血以伤血，故以四物汤以养之，盖疏风先活血，血活风自灭，又给风邪以灭路。头部多湿，故以上述风药以胜之，泽泻以利之；头部多虚，故以四物汤、北芪以补之。故风消、瘀散、湿祛、虚缓，则头痛速愈。 ③ 疗效。经广东中医学院等4个医疗单位，观察验证350例慢性头痛，其治愈率为33％，显效率为56％， 总有效率为g8％。 六、新正天丸对偏头痛患者5—HT和血小板形态及其5—HT受体的影响 偏头痛的机理学说很多，有血管源学说、神经源学说、三叉神经—血管学说、低镁学说、免疫学理论、植物神经紊乱学说。 目前国外公认的是偏头痛患者血小板与5—HT的关系。偏头痛患者的血小板的形态、功能和成分等方面均不同于正常人的血小板，我们亦进行上述研究，同时我们进行了5—HT受体亚型的研究，特别是新正天丸对偏头痛患者5—I-IT和血小板形态及5—HT受体的影响。 1. 新正天丸对普通型血管性偏头痛患者的血小板和血浆5—HT的影响——即新正天丸能使偏头痛患者血小板5—I-IT和血浆5—}-IT的比值恢复正常。 我们研究了普通型偏头痛，即不伴有先兆的偏头痛患者的血小板和血浆5—I-IT含量，发现其发作期与间歇期血小板5—HT均高于正常，但发作期其血浆5—HT含量下降，且血小板和血浆的5—HT含量比值明显高于对照组。故提示偏头痛发作期血小板和血浆5—}-IT含量及比值异常，可能是偏头痛发病的病理基础。 在生理状态下，血小板5-HT和血浆5—HT维持一个生理比值，一旦在内外环境作用下使这个比值失调，可能招致偏头痛发作，而新正天丸能影响血浆5-HT含量，使二者的比值维持在正常范围，这可能是新正天丸治疗和预防偏头痛发作的机理。 2. 新正天丸使血小板的形态趋向正常化，防止血小板活化状态。偏头痛发作时，其血小板功能和形态的变化，国外已有研究。但我们深入的研究了血小板的形态变化。通过扫描电镜和透射电镜，发现偏头痛患者的血小板形态多样，表面不规则，血小板大小不一，其较多的血小板伸出粗大的树状伪足，末端膨大，彼此粘连，其聚集功能明显增强，提示偏头痛患者血小板形态和功能异常。 为了更清晰了解偏头痛患者血小板形态的变化，我们又根据体视学原理，通过电镜测量偏头痛患者血小板的多种颗粒与细胞器的数量、体积、直径等指标，发现患者血小板。—颗粒的平均数量、平均总体积、平均总面积及数密度、体密度、面密度明显增大，糖原区的体密度、平均总体积明显增大，而以间歇期更明显；线粒体的平均数量、总面积和平均总面积，无论在发作期和间歇期均高于正常对照组，其发作期血小板开放管道系统和致密管道系统亦有明显变化，而且致密颗粒增多，增大，提示偏头痛患者血小板形态异常，在发病中占重要地位，尤其是在间歇期血小板形态异常，可能是偏头痛发病的病理基础。在间歇期，血小板多种颗粒及细胞器均比对照组增大，血小板处于一种“活化状态”，一旦有所诱因，血小板将出现功能异常变化，其包括粘附、聚集、释放，从而发生偏头痛：新正天丸能攻善偏头痛患者血小板的上述指标，从而抑制血小板活化状态，功能趋向稳定，使偏头痛发作缓解，减少发作次数，趋向正常人。 3. 新正天丸影响偏头痛患者5—HT和5—HT受体基因表达：偏头痛5—HT的异常已有人报道5- HT主要通过受体起作用，5—HT1D。受体激动剂，如麦角胺、舒马特里普坦（um，止PL。n）可终止偏头痛，5—HT受体的拮抗剂如苯埋啶等则可用于预防偏头痛发作，从而说明5—HT受体的变化是偏头痛发生的更深入的机理。我们通过放射性配基标记受体结合实验，发现偏头痛患者血小板膜5—叮2n受体表达强度显著高于正常对照组，而新正天丸治疗显效或缓解的患者，其血小板膜5—HTlD受体基因表达的研究中发现，多数患者均存在淋巴细胞5—HTlD，受体基因表达，而在正常对照人群其表达阳性数甚少，这种受体基因表达与偏头痛发作有关。从上述研究中尚不能提示何者为偏头痛的始发因素，尚需要继续研究。但这并不妨碍中医对本病的治疗。 |
