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乳癌内分泌治疗的新思路和新策略 内分泌治疗是乳癌主要全身治疗手段之一，其历史可追溯到1896年英国学者Beatson采用卵巢切除术治疗绝经前晚期乳癌，1970’s 三苯氧胺的问世成为乳癌内分泌药物治疗的里程碑，1990’s新一代芳香化酶抑制剂的问世则使乳癌内分泌治疗进入一个新时代。 休 闲 居 编 辑 乳癌内分泌治疗是选择性靶向治疗最早的成功例子, 国外文献报道，乳癌一线内分泌治疗雌激素受体(+)孕激素受体（+）的有效率可达60%，雌激素受体（+）孕激素受体（-）或雌激素受体（-）孕激素受体（+）的有效率为20-30%，而雌激素受体(-)孕激素受体（-）者有效率仅有5%左右。我们307医院乳癌科在总结内分泌药物治疗复发转移乳腺癌时发现，雌激素受体（+）复发转移乳癌的有效率为40-60%，雌激素受体（-）患者抗雌激素类和芳香化酶抑制剂的有效率均很低( 0-5% )，但孕激素类的疗效尚可。 与化疗相比, 乳癌内分泌治疗的特点是疗效肯定，不良反应轻，接受治疗患者生活质量好，不需要采用止吐、升白细胞等药物，治疗费用相对低，有利于治疗获益患者的长期用药，在辅助治疗也有更明显的优势。 三苯氧胺是最常用的乳癌内分泌治疗的药物，关于三苯氧胺在乳癌辅助治疗中应用的基本共识有：1.辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况，雌激素受体阳性的效果最好；2.三苯氧胺合适的服药时间为5年；3.三苯氧胺的疗效与年龄关系不大；4.服用三苯氧胺能降低对侧乳腺癌的发生，但明显增加子宫内膜癌的风险；5.雌激素受体阳性患者化疗后加用三苯氧胺比单用化疗及单用三苯氧胺效果好。 二十世纪90年代第三代芳香化酶抑制剂来曲唑(弗隆Femara)的问世，对三苯氧胺在乳癌内分泌治疗各阶段的地位提出了挑战。临床试验证明，第三代芳香化酶抑制剂比氨基导眠能、甲地孕酮缓解率和临床获益率更高，缓解期、疾病进展时间（TTP）和总生存更长，安全性更高。 在复发转移乳癌的一线内分泌治疗的国际多中心P025试验，比较来曲唑（弗隆）和三苯氧胺的疗效，907例绝经后、受体阳性或不明患者入组，来曲唑在有效率、临床获益率和疾病进展时间方面均优于三苯氧胺，随后的生存分析也显示了来曲唑在延长晚期病人生存方面比三苯氧胺有更大的优势。在比较来曲唑和三苯氧胺作为新辅助内分泌治疗的024试验，选择受体阳性或不明的乳癌患者，随机服用来曲唑（弗隆）或三苯氧胺治疗，4个月后行手术切除，结果显示: 来曲唑的有效率为55%，明显优于三苯氧胺36% 的有效率（P < 0.001），新辅助内分泌治疗后局部晚期乳癌病人保乳术的比例，也由三苯氧胺的35% 提高到45%, 差异有显著意义（P=0.022）。 第三代芳香化酶抑制剂已经在乳癌治疗各个阶段, 显示了比三苯氧胺有更高疗效的优势，在与三苯氧胺比较的一线解救治疗中，来曲唑（弗隆）在有效率、临床获益率、疾病进展、治疗失败时间及1年、2年生存等方面均显示优于三苯氧胺，即弗隆在一线治疗中明显优于三苯氧胺；且对三苯氧胺失败的患者有效；耐受性较三苯氧胺更好；有可能克服三苯氧胺耐药。因此，FDA（美国食品与药品管理局）批准来曲唑（弗隆）用于绝经后、雌激素阳性复发转移乳癌患者的一线治疗。 在分析我国乳癌内分泌药物市场份额与西方及亚洲其他国家、地区差别时，我们认为医患者双方对内分泌治疗信心不足是一个主要原因。客观上讲，我国妇女乳癌发病年龄比西方妇女轻，因而绝经前比例较高, 也是影响内分泌治疗临床推广应用的原因。 芳香化酶抑制剂（弗隆）已在绝经后乳癌的治疗中取得了肯定疗效，从作用机制上看, 芳香化酶抑制剂阻断绝经后妇女卵巢以外的雄激素转化而来的雌激素。而卵巢去势术可以治疗绝经前患者,方法可以是卵巢切除术、放射去势术和药物性卵巢去势术。药物去势+芳香化酶抑制剂治疗绝经前乳癌是内分泌治疗的新思路,会在推动乳癌内分泌治疗上起很大作用。 展望未来, 乳癌内分泌治疗今后将会有更大的发展。 |